PSB PPBU

Formulir Pendaftaran

Langkah - 1

IDENTITAS PESERTA DIDIK

Nama Lengkap *

NIK *

NISN *

Kota Kelahiran *

Tanggal Lahir *

Bulan Lahir *

Tahun Lahir *

NO. KK

No. KIP (Bila Ada)

Jenis Kelamin *

Anak Ke

Dari Bersaudara

Alamat (Dusun, RT/RW) *

Provinsi *

Kabupaten *

Kecamatan *

Kelurahan *

Sekolah Asal *

Alamat Sekolah Asal *

No. HP/Whatsapp (Pastikan nomor yg anda masukkan sudah benar dan terdaftar pada aplikasi Whatsapp)

Ayah

Nama Ayah *

NIK Ayah

Tempat Lahir Ayah

Tanggal Lahir Ayah

Pendidikan Terakhir Ayah

Pekerjaan Ayah

No. Telp Ayah

Penghasilan Ayah / Bulan

Ibu

Nama Ibu *

NIK Ibu

Tempat Lahir Ibu

Tanggal Lahir Ibu

Pendidikan Terakhir Ibu

Pekerjaan Ibu

No. Telp Ibu

Penghasilan Ibu / Bulan

Wali (Pengantar)

Nama Wali (yang mengantarkan)

Tempat Lahir Wali

Tanggal Lahir Wali

Pendidikan Terakhir Wali

Pekerjaan Wali

No. Telp Wali

Hubungan Wali dengan Santri

Lembaga Tujuan *

Status Santri *

Domisili *

Berkebutuhan Khusus *

Keterangan (Opsional)

Syarat dan Ketentuan Pendaftaran

Sebelum melanjutkan mengunduh, silakan baca syarat dan ketentuan pendaftaran terlebih dahulu.

Lihat Surat Pernyataan

Saya setuju dengan syarat dan ketentuan di atas.